第六章 机器意识形态：医疗技术垄断
几年前，一家雄心勃勃的公司推出了一种取名哈伽什（Hagoth）的产品。可以说，这是技术垄断论者的抱负最招摇过市的时刻。产品售价1500美元，它可是百年一遇、物美价廉的产品啊，因为它可以向拥有者显示，来电人是否在说真话。这款机器可以计量来电人声音里的“紧张含量”，用声波的振动来测量来电人是否紧张。你把哈伽什连接在电话机上，在通话的过程中，你用几个关键问题问对方，比如：“你礼拜六晚上到哪儿去啦？”哈伽什配有16个指示灯，8绿8红，来电人回答时，哈伽什开始工作。他的声音紧张时电话机亮红灯，不紧张时电话机就亮绿灯。推销哈伽什的广告词是这样说的：“绿灯亮表示来电人不紧张，他说的话是真话。”换言之，用了哈伽什电话机以后，来电人就不可能用颤抖的声音讲真话，也不可能用平稳的声音说谎——这样的想法无疑会使尼克松莞尔一笑。至少我们必须说，哈伽什给真实下的定义很奇特，但由于它非常精密、精致，所以它笃定会引起官僚主义者的赞赏。对标准牌号的智力测验的定义，也可以做相同的评价。实际上，智力测验的工作原理和哈伽什一模一样。你把铅笔连接在一位年青人的手指头上，问一些重要的问题，根据他的答案，计算机可以准确计算大脑的智能。[1]
谢天谢地，哈伽什在市场上销声匿迹了，当然我不可能知道原因。也许，它有性别歧视或文化歧视倾向，甚至不能准确计量声波的振动吧。说到机器时，技术垄断论最强调的是精准，可是它对机器里内嵌的理念，多半是不置一词，无论这个理念是多么奇特。
哈伽什销声匿迹了，然而其思想却保留下来，比如它幸存在所谓“测谎仪”里。在美国，警官、律师、公司执行官等人非常认真地看待这样的机器，公司负责人越来越频繁地坚持让雇员接受“测谎仪”检测。至于智力测验，它们不仅幸存下来，而且很兴盛，还有许多专业的测试前仆后继地涌现出来：天资测验、创造力测验、精神健康测验、性吸引力测验甚至婚姻兼容度测验。你也许会认为，两人共同生活若干年之后必定知道自己是否相处得好。然而技术垄断论却认为，这些主观形式的知识没有法定的地位，必须要由专家主持的测试来确定。毕竟，个人的判断是很不可靠的，充满晦涩，令人生疑，弗雷德里克·W. 泰勒早已提醒人注意其不足。测试和机器却没有这样的不足。哲学家或许会苦苦思考“何为真理”“何为智能”“何为美好生活”之类的问题。然而，技术垄断论却没有必要搞这种冥思苦想。机器勾销了复杂性、游移不定和晦涩模糊。机器运转神速，又标准化，且能够给我们提供看得见的、可以计算的数字。机器告诉我们，8个绿灯亮时，来电人说的是真话。就这么简单。它们告诉我们，智商136的大脑智力比智商104的大脑高。这就是技术垄断论的魔术版本。
魔术之所以意味深长，那是因为它误导人的注意力。魔术唤起的是神奇的感觉，而不是理解。在技术垄断时代，我们陷入了机器神奇效果的重重包围之中，我们受到的鼓励是忽略机器里嵌入的理念。这就是说，我们对技术隐含的意识形态意义视而不见。在本章和下一章里，我将举例说明技术如何指引我们去解析世界。
在考虑医疗技术的意识形态偏向时，我们首先列举几个相关的事实。美国和英国的预期寿命相同，可美国医生人均做的心脏搭桥手术却是英国的6倍，美国医生做的化验比法国、德国、英国医生多。美国妇女做子宫切除的可能性是欧洲妇女的两三倍，而且美国60％接受子宫切除术的妇女还不到44岁。美国医生人均做的前列腺手术多于欧洲任何国家的医生。美国做剖宫产的比率在工业化世界里领先——比其他国家高出50％~200％。美国医生不做手术而用药物做保守治疗时，他们用药的剂量比其他任何地方的剂量都要大。他们用处方开的抗生素比英国医生多，患者可能有细菌感染时，他们一般会开抗生素。欧洲医生则与此相反，只有明确诊断感染是由细菌引起而且感染又严重时，欧洲医生才倾向于用抗生素。[2]和其他国家的医生相比，美国医生给病人做X光透视的人均数要多一些。在一篇检讨X光滥用的论文里，一位放射科医生发现的病例显示，有些病人一个人就做过50~100次X光透视，但实际上5次透视就够了。其他的调查证明，根据临床资料，几乎1/3的X光透视本来是可以不做或推迟做的。[3]我们可以轻而易举地在本章的其余部分塞满类似的统计数字和研究结果。也许，以下的警告是美国的医疗实践的最佳总结。
美国内医学会会长戴维·E. 罗杰斯在一篇致辞里说：
我们的干预更加透彻，却更加昂贵、更有风险。今天，经过三天的门诊之后，一位长者蹒跚步入医院，可能身体虚弱、不知所措、身体脱水、由于稽延而病情加重——这样的一幕并不异常。在医院里的前48小时里，一连串令人吃惊的化验和X光透视，已经使他精疲力竭了。[4]
凡是熟悉美国医疗的人，对这一切不会感到丝毫吃惊，因为大名鼎鼎的美国医学的特点是“富有进取性”。问题是为何形成这样的特点？这里有三个互相关联的原因，它们全都和医疗器械的强制使用有关系。第一个原因和美国国民性有联系，我曾经指出，这样的国民性非常亲近技术霸权。在《医学与文化》里，琳·佩耶尔对美国医学的进攻性做了这样的描绘：
过去好似无限量的土地资源产生这样一种精神：只要征服自然环境……就没有办不到的事情。只有多用诊断手段寻找病因，并进行大胆的治疗，疾病才能够被征服，最好的办法是排除各种病因而不是增加患者的抵抗力。[5]
为了给自己的论断加上一点儿血肉，佩耶尔女士引用奥利弗·温德尔·霍姆斯[6]的话，这段话通篇都是霍姆斯惯常的辛辣讽刺：
一个每四年就要闹一次革命的民族，发明了鲍威刀和左轮手枪的民族……坚持派出游艇、赛马和男儿在航行、赛跑、拳击和棋赛中打遍天下的民族，除了“英雄”壮举之外，还有什么能够感到满意的呢？在星条旗飘扬的地方，90克奎宁硫酸盐一口吞下，那值得大惊小怪吗？在国徽秃鹰的嘶鸣声中，三打兰[7]（180颗）的甘汞一口吞下，有什么奇怪的呢？[8]
在这里，霍姆斯讥讽了咄咄逼人的精神。早在美国革命之前，本杰明·拉什[9]医生就对这种精神推波助澜，他或许是当时最有影响的医生。他认为，有些医生是医学发展的拦路石。他们“治病时，过分依赖自然的威力”。他尤其抱怨希波克拉底[10]及其传统，称之为妨碍医学发展的过失。拉什治疗黄热病相当成功，治疗办法是大剂量的水银、通便和放血。（他的成功大概是因为他治疗的黄热病人的病情并不重，甚至他们的病根本就不是黄热病吧。）拉什特别热衷于用放血术治疗，大概是因为他相信，人体的血量是25品脱，他估计的这个血量是人体实际血量的两倍多。按照这样的估计，他建议的放血量实际上可以达到人体血量的4/5。乔治·华盛顿[11]临终前的几天里，拉什本人并不在场；但在华盛顿临终的那天夜里，主治医师给他做的放血术总共有7次。无疑，这和他的死亡有关系。请注意，这一切离哈维发现人体血液循环已经过去153年了。
姑不论当时的医学知识，且说拉什这位强有力的实干鼓吹者。他是《独立宣言》的签署人之一，这进一步说明了他富有进取性的秉性。他要医生和病人相信，美国人的疾病比欧洲人的疾病难对付，需要大胆用药。“绝望的重病需要大胆的治疗。”这是19世纪美国医学杂志里常见的一句话。美国人认为欧洲人的治疗不温不火、消极被动，甚至优柔寡断；相反，他们勇于接受疑难重症的挑战，所以迫不及待地接受拉什的影响；他们接受干预疗法，不听天由命，采用最大胆的治疗方法。正如佩耶尔先生所云，那时的理念是征服新大陆和疾病，因为气候和有害的动植物毒化了这个大陆。
于是，自滥觞之日起，美国医学就迷恋新技术。技术绝不是中性的，技术是武器，要用来征服疾病。美国医学盼望的武器不久就问世了。最早发明（不妨说是发现）的医疗器械是1816年法国医生雷奈克[12]发明的听诊器。这一发明问世的环境值得一提。
雷奈克在巴黎的内克尔医院工作，一天，他正在检查一位心率紊乱的女青年。他尝试用叩诊和扪诊（手压在病症部位以探查内脏），但那位病人太胖，没有效果。接着，他考虑用听诊（耳朵贴在病人胸部去听心跳），然而病人的年龄和性别让他望而却步。他突然想起来，固体传导的声音会被放大，于是他卷了一个纸筒，把纸筒一头贴在病人胸部，另一头贴在自己的耳朵上。好啦！他听见的声音清楚而分明。他后来写道：“从那一刻起，我就想，环境条件可能会给我们提供一种手段，使我们能够判断心脏的器质和功能，而且能够判定胸腔器官的各种声音。”雷奈克着手改良这个器械，最终确定用一个木质圆筒，并且把器械定名为听诊器（stethoscope），这个词由希腊词“胸腔”（stetho）和“观看”（scope）组成。[13]
尽管听诊器很简单，但这个发明的用途却非同寻常，在确诊肺结核上尤为有用。许多胸腔疾病再也不会紧锁深藏：用上听诊器之后，医生仿佛能够在病人活着时就进行解剖了。
然而我们不能假定，所有的医生和患者都热情接受听诊器。病人看见听诊器时，常常会感到害怕，心里立刻把听诊器和手术联系在一起，因为那时只有外科大夫才用听诊器，内科医生是不用听诊器的。反对用听诊器的意见有几种，大大小小的都有。小的反对意见是携带不便，为了解决携带的问题，有些医生把听诊器交叉起来戴在大礼帽里，但这种办法有时会造成哭笑不得的难堪。比如，有人指控一位爱丁堡医学院的学生，说他在打雪仗的时候携带危险的武器，原来是他的听诊器从大礼帽中掉出来了。另一个不大不小的反对意见是内科医生提出的。他们说，如果使用听诊器，病人会把他们误认为外科大夫，因为在病人的心目中，外科大夫不过是工匠而已。内科医生和外科大夫的区别是明白无误的，而且完全有利于内科医生，内科医生的聪明才智、医学知识和医疗洞见深受病人钦佩。哈佛大学的解剖学教授奥利弗·温德尔·霍姆斯始终对医学的进取锋芒抱怀疑态度，这并不出人意料。他反对过分热心地使用听诊器，他以惯常的辛辣，写了一首滑稽歌谣《听诊器之歌》（The Stethoscope Song），讥讽一位内科医生的几次误诊，因为小虫子在他的听诊器里安家了。
另一个严肃的反对意见也是内科医生提出的，几百年来，反对的声音不绝于耳，在医学的技术器械发展过程中贯穿始终。他们说，在病人和医生之间横亘医疗器械会改变医疗实践；传统的诊断方法是询问病情、认真记录、仔细观察外表症状，如果让听诊器横插一杠子，这些诊断方法就会日益显得无关紧要了。医生会失去仔细检查的能力，越来越依靠医疗器械而不是经验和洞见。斯坦利·约尔·赖瑟尔在《医疗与技术统治》（Medicine and the Reign of Technology）中，就听诊器和印刷机对西方文化的影响做了详细的比较。他认为机印书使人拉开距离、客观地思考问题。同样，听诊器——
造就了客观诊断的医生，他拉开距离，不卷入病人的经验和感觉，走向比较若即若离的关系，和病人的关系比较远，和病人体内所有的关系则比较近。他不受病人动机和信念的干扰，听诊器能够帮助医生从病人体内的声音做出诊断；医生听见这些声音，相信这些声音是客观的、没有偏向的，表现了身体的病变。[14]
上述文字表达了听诊器促成的两个重要观点：（1）医学是研究疾病的，而不是研究病人的；（2）病人所知不可靠，机器所知才是可靠的。
听诊器本身不可能使这样的观点挥之不去，尤其是在遭到反对的情况下；即使在美国，听诊器也遭到医生的反对。医生接受的训练，医生和病人的关系使他们对横亘在医患之间的机械器材持反对的态度。然而，每当一种新器械进入医生的武库后，这两个观点都会被放大。检眼镜（1850年由赫尔曼·冯·亥姆霍兹［Hermann von Helmholtz］发明）使医生能够看到眼球里的情况，喉镜（1857年由波兰生理学教授约翰·查尔麦克［Johann Czermak］发明）使医生能够检查喉腔和鼻腔，X光（1895年由德国物理学家伦琴开发）可以穿透脏器，但不能穿透骨骼。伦琴写道：“如果把手放在荧光屏前，阴影显示骨头，周围组织则比较模糊。”他能够把这种效应再现在感光版上，他拍摄的第一张人体X光片是他妻子的手。
在世纪之交，医学稳步走上了几乎完全依靠技术的道路，尤其是在20世纪40年代发明了化验室并发现抗生素之后，医疗实践进入了一个新阶段。第一个阶段的特征是直接与患者交流，以患者的主诉为诊断的基础，同时根据医生的询问和观察。第二个阶段的特征是通过体检直接与患者的病体交流，同时使用仔细挑选的一些技术。我们进入了一个新阶段，其特征是：通过医疗器械间接与患者的经验和身体交流。在这个阶段，我们看见病理学家和放射学家之类的专家涌现出来；他们解释技术信息的意义，这些专家和患者没有丝毫的交流，他们只和组织、照片打交道。医疗实践从一个阶段过渡到下一个阶段的时候，医生往往丧失了上一个阶段占主导地位的技能和洞见，这是意料之中的结果。赖瑟尔把他这个意思小结如下：
由此可见，在过去的两个世纪里，医生不知不觉间逐渐放弃了对主观症状的倚重，也就是放弃了对患者的主诉的倚重，毕竟病人主诉是不令人满意的，取而代之的是医生对技术证据的忠诚，也就是对机器报告的忠诚。于是，他们用一种片面的观点取代了另一种片面的观点。医生越来越多地使用诊断设备，他们和患者越来越隔膜，他们和患者的交流是间接的交流，中间隔着机器和专家的屏障。与此同时，医生越来越失去对诊断过程的控制。在这样的情况下，他们疏远了患者，和自己的判断也渐行渐远了。[15]
现代医生和自己的判断渐行渐远，还有一个原因。我们借用一位医生说的话来说明这个原因。他善于检查患者，评估患者病史，他说：“凡是头痛的患者都想要并期待作CT扫描。”他又说，在他嘱咐的CT扫描里，大约60％是不需要做的，既没有临床依据，也没有主诉的根据。那么医生为什么还要做这样的检查呢？这是为了防备吃医疗官司。换句话说，医疗实践转入了完全依赖机器生成信息的阶段，患者也进入了这样的阶段。简而言之，如果医生没有用尽一切可能的技术资源包括药物，如果患者没有得到一切诊疗手段，患者就不放心，医生就容易受到无能的指控。使情况复杂的是，现在的医患关系干巴巴的，和100年前的医患关系反差强烈，患者对医生没有亲近和同情的感觉，打官司时就没有碍手碍脚的顾虑。况且，医生从保险公司获得补偿的根据是他们做了什么检查，而不是他们在患者身上花费了多少时间。非技术性的医疗工作是耗时的工作。给头痛病人做CT扫描比较有利可图，花费大量时间了解患者的病史和病症就很不合算了。
这一切的后果是，即使谨慎和选择性的医疗技术手段也难以实施，因为经济上无利可图，而且业务上可能会产生灾难性的后果。现行文化的组织方式注定要支持凭借技术手段的医疗工作，文化的各个要素都有这样的倾向，包括法院、官僚主义、保险体系、医生的培养、患者的期待，等等。治疗方法多样的局面不复存在，只剩下一种方法——技术方法。如今，界定医疗能力的因素是用于治病的机器的数量和种类。
已如上述，三个相互关联的因素合力造成了医务界技术垄断的局面。美国国民性偏向于咄咄逼人的进取性，很容易适应医疗技术，此其一；19世纪的技术统治论执着于发明，充斥着进步观念，完成了一连串令人惊叹的发明，此其二；美国文化完成了重新定向，使技术进取笃定成为医疗实践的基础，此其三。技术主导医学形成的观念可以这样来概括：大自然是难以驯服的敌人，只能够用技术手段来征服；解决技术方法产生的问题（医生叫作“副作用”）只能进一步依靠技术（众所周知的一个笑话说，一种令人莞尔的新药不能治病，却有有趣的副作用）；医疗实践必须把重点放在疾病上，而不是患者身上（因此可以说手术或治疗是成功的，但患者死了）；来自患者的信息不能够像来自机器的信息那样去认真对待，自然就产生这样的结果：医生根据洞察力和经验做出的诊断价值不高，比不上医疗机械计算结果的价值。
这样的观念会促成更好的医学吗？在某些方面是肯定的，另一些方面却未必。有时答案是“对”。如果你想到的是医生用激光摘除白内障，快捷、无痛而且安全，你的回答就是“对”。另一种情况是：医生用腹腔镜摘除胆结石，只需在腹部扎一个小孔，把腹腔镜伸向病变部位，然后再在胆囊上扎一个小孔，就无须在腹部切口了。当然，倾向于回答“不”的人可能问：有多少胆囊切除术是因为用了腹腔镜才做的呢？这个问题是关键所在。
请考虑剖宫产手术。如今大约1/4的美国人是剖宫产出生的。凭借现代技术，美国医生现在成功接生的婴儿过去是可能会死去的。霍罗维兹大夫在《照看好你的医疗命运》（Taking Charge of Your Medical Fate）里说：“……剖宫产的目标是改善处境危险的胎儿的生存机会，这个目标已经达到了。”[16]但剖宫产是手术，当它被当作日常的分娩手段时，就存在着相当大的不必要的危险，因为孕妇剖宫产的死亡率是阴道顺产死亡率的两三倍。换句话说，剖宫产可以而且的确拯救了有生命危险的胎儿；然而，如果由于其他的原因而施行剖宫产，比如为了医生或母亲的方便而做的剖宫产，却对健康甚至生命构成了不必要的威胁。
再举一例，心脏搭桥手术是为了清理堵塞的动脉，减少中风的风险。1987年，10万多美国人做了这种手术。现已肯定，心脏搭桥手术的风险超过中风的风险。再引霍罗维兹的话说：“换句话说，搭桥手术致死的人可能会多于中风致死的人。”[17]另一个例子是，每年因为胸部和牙齿X光透视而患癌症的人大约有78万。有人估计，在一代人的时间里，放射性诱发的癌症病例将达到234万。[18]
诸如此类的例子俯拾即是，多得令人吃惊。为了公允，关于技术在美国医学里有何价值的问题，最好是这样来表述：倘若美国医学并非这样完全倚重技术，倘若它能够摆脱技术欲罢不能的心结，美国医学会不会好一些呢？我这里的回答是毫不含糊的“对”。比如我们知道，哈佛大学医学院1984年的医学报告（没有奥威尔《一九八四》那种反乌托邦的反讽调子）显示，仅纽约州就有3.6万次由于疏忽大意而引起的医疗事故，其中的7000例导致死亡。报告并未指明什么样的疏忽导致死亡的具体数字，但其中的例子有医生不问患者过敏史而用青霉素的情况。我们可以设想，许多死亡事故涉及粗心的处方、不问病史，还包括不必要的手术。换句话说，（由医师不当治疗诱发的）医源性事故已经成为医务界的严重关切，患者更担心这样的事故。医生感到被拘束、受支配的压力，因为客观的氛围要求他们使用一切可能的技术。报告认为，美国的手术很可能40％都不是必需的；患者更有理由因此而感到忧心忡忡。马丁·韦兹（Martin Weitz）在《医疗卫生令人震撼》（Health Shock）里转述约翰·麦金利（John McKinlay）的统计数字说，美国每年由于手术事故而死亡的人数超过了朝鲜战争和越南战争每年死亡的人数。早在1974年，参议院的一份调查报告就指出，美国医生每年所做的不必要的手术高达240万例，手术致死者多达1.19万人，费用多达39亿美元。[19]我们还知道，尽管技术先进（很可能正是由于其先进），美国的新生儿存活率在世界上仅排名在第14位，美国医院是国内最危险的地方之一，这样说并不夸张。凡是医生罢工的地方，新生儿死亡率都会下降，这种情况也有人做了详尽的描述。
可以肯定，技术对医疗实践的控制，很少有医生会感到满意。许许多多的患者因为技术对医疗的控制而受到严重的伤害。由此我们可以得出什么结论呢？第一，技术在医疗实践中并不是中性的因素：医生不仅使用技术，而且被技术利用。第二，技术产生对人的强制性要求，同时还产生广泛的社会系统来贯彻其强制性要求。第三，技术重新界定医生的身份，使医生的注意力重新定向，对医生看待病人和疾病的观点进行重构。
和一些广为人知的疾病一样，技术统治问题的出现有一个缓慢的过程，起初是难以觉察的。随着技术的发展，制药公司和医疗器械制造商的影响也日益增强。随着医生培训制度的变化，患者的期望值也发生变化。随着手术方法的增加，看似必需的诊断方法也相应增加。在这个过程中，什么诊疗手段正在被人放弃呢？这个问题享受不到优先的地位，甚至根本就提不出来。时代精神把这个问题放在令人生气和毫无意义的两个范畴之间。在日益增强的技术垄断论的影响之下，人们已没有时间或没有意向去议论技术垄断的弊端了。
[1]我不敢肯定哈伽什公司（Hagoth Corporation）是否仍然存在，但为了证明曾经有这个公司，特向读者告知我知道的地址：85 NW Alder Place, Dept. C, Issaquh, Washington, 98027.
[2]这一系列资料见Reiser或Payer的书。
[3]Reiser, p. 160.
[4]Ibid. , p. 161.
[5]Payer, p. 127.
[6]奥利弗·温德尔·霍姆斯（Oliver Wendell Holmes，1809—1894）：美国医师、幽默作家，以“早餐桌上”的文明系列小品文而闻名，哈佛医学院院长，著有《早餐桌上的霸主》等。
[7]打兰（dram）：重量单位，1打兰等于1.772克。
[8]Ibid.
[9]本杰明·拉什（Benjamin Rush，1745—1813）：美国医生、政治家、教育家，《独立宣言》的签署人之一，主张废奴，同情智障人士，著有《化学大纲》《精神病的研究与观察》。
[10]希波克拉底（Hippocrates，公元前460—前377?）：希腊名医，“医学之父”，奠定医学科学基础，存世的著作有《希波克拉底文集》。
[11]乔治·华盛顿（George Washington，1732—1799）：美国第一任总统（1789—1797年在任）。
[12]雷奈克（René Théophile Hyacinthe Laēnnec，1781—1826）：法国医师，听诊器的发明者，法国医学科学院院士。
[13]关于雷奈克发明听诊器的有趣描述，见Reiser的书。
[14]Reiser, p. 38.
[15]Ibid. , p. 230.
[16]Horowitz, p.31.
[17]Ibid. , p.80.
[18]转引自Inlander等的书，第106页。
[19]转引自上书，第113页。
