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睡前消息364期：山西煤成本高，药监局批准了CAR-T细胞治疗产品
2021年12月10日睡前消息文字版第364期
【睡前消息364期文稿】朔州发“煤票”过冬 为啥受伤的总是山西
山西的煤对标陕西和内蒙，就如委内瑞拉的石油对标沙特
大家好，2021年12月10日星期五，欢迎收看364期睡前消息。请静静介绍新闻。
前些天，山西朔州发行的煤票成为新闻热点，因为民用取暖煤供应紧张，当地只有凭票才能在供应点以政府补贴价购买清洁煤。《中青网》发现，很多当地居民现在既买不到足够的煤，也没有其他的取暖手段。山西是全国最重要的煤炭产区之一，为什么会取暖困难呢？
从详细报道来看，朔州当地不是绝对缺煤，而是缺廉价的优质煤。但是继续追溯下去可以发现，山西地方政府最缺的不是煤，而是钱。
相关报道介绍，朔州当地的清洁煤限价每吨500，但是市场价格是1000多，朔州应县能源局委托当地一家企业采购了2万吨民用清洁煤，首先要补上煤炭本身的差价，还拨付了500万的调配运输费用，县财政至少要补贴2000万以上，才能兑现已经发出的煤票。
朔州本地的确产煤，但是煤炭热值不足，烟尘很大，居民不喜欢，环保方面也不达标。承担供煤任务的企业还要再到内蒙去换高热值的煤炭，500万的额外费用不一定够，所以到了11月中旬应县只筹集了不到1万吨煤炭，当地部分居民今年冬季取暖还要继续使用木柴秸秆。
第276期睡前消息节目我们分析过山西穷的问题。吕梁地区的沁县，2019年本级财政收入1亿出头，3000万罚款占了差不多1/3。每年十七八亿的支出绝大多数都要靠上级转移支付，应县的情况也差不多，2020年一般公共预算支出24.5亿，收入是1.82亿，差额都要靠上级转移支付。虽然上级政府承担了大多数财政支出，但是转移支付一般都是提前安排好，有指定的用途，不能随便挪用。煤价暴涨是今年第三季度最明显，年初制定财政预算的时候不会为煤价补贴留出太多的余地，所以一旦出现意外，很难有足够的机动资金。
现在缺钱甚至缺煤的地方，不仅仅是应县，还包括它上级朔州市，以及朔州的上级山西省也面临同样的问题，只是程度不同。
上周12月4号，山西省政府开了取暖新闻发布会，再次强调：纠正有的地方“一刀切”停产限产，或者“运动式”减碳，反对不作为乱作为，严禁部分地区形成“资源先供本地”这样的小循环，将能源保供工作作为近期政治监督专项检查的重要内容。
看来，山西已经意识到部分地方政府的财力不可能兼顾环保任务或取暖。
今年煤炭供应短缺，我们在336期睡前消息节目中专门介绍过东北煤炭产量太低，被迫由国家调拨煤炭保证发电的问题。在煤价暴涨背景下，产煤企业经营状况普遍好转，山西经济前三季度同比增长也超过了10%，在全国省级行政区中排到第五，为什么本地居民还是会缺煤缺钱呢？
外界一般的印象，山西经济和财政水平是跟着煤价走的，但实际情况要复杂得多。在有外界竞争的情况下，产煤省能够从煤价涨幅得到多少好处，要看本地的生产方式和生产成本。首先必须承认，因为煤价上涨，一部分山西煤炭企业多赚了钱。
睡前消息办公室的会计——黑岛同学，随机找了一家山西煤炭上市企业看报表。晋能控股山西煤业股份有限公司上半年的销售额增加了38%，而利润猛增了200%，达到13.6亿。但并不是所有山西煤企的经营状态都有类似幅度的改善，山西煤业的母公司晋能控股煤业集团，算是山西煤炭行业的核心企业，也发布了上半年报告。煤炭业务销售额净增长了300亿，增长幅度超过80%，数据非常好看，但是最关键的净利润数据虽然增长率也惊人，绝对数字只是从1亿变成了16亿，非常对不起300亿的销售额增量。
【图略】
再往上看，晋能控股煤业的母公司晋能控股集团，上半年的账面利润还是负的，亏损近二十亿。
虽然从三季度开始煤价更加疯狂的暴涨，它全年度扭亏为盈的可能性很大，但是上半年的数据仍然说明，山西煤炭以及其他传统产业背着非常沉重的包袱，短期的煤价上涨只能让他们扭转亏损，最多是进入微利状态，不太可能拉动山西经济快速增长。要是遇到煤炭滞销的问题，山西煤炭反而可能是省域经济的负担，这些历史包袱反映到财务上，就是山西的传统工业企业普遍负债率过高。
去年第195期睡前消息分析河南地方国企带头债务违约问题的时候提到，山西省国资运管公司出面向市场公开保证：会举全省之力确保省属企业不出现任何债券违约。
山西省有官方名义发出这么严肃的声明，原因就是债务压力太大，市场早就怀疑他的偿还能力了。如果不是拿出省级政府的声誉来担保，很容易就会被邻居河南制造的恐慌气氛拖垮。比如说刚才提到的晋能控股煤业集团，总资产4000亿，但是只算有息负债就超过了2000亿，其他方面还有上千亿的债务，流动资金相当紧张，高度依赖于市场融资来维持运行，所以平时利息压力大，就算煤价涨了也不会怎么缓和压力。
更要命的是，今年的煤炭高价很有可能只是一个短期现象。国家领导人已经承诺了2050年碳中和计划。从长期来看，中国煤炭产业即将达到需求峰值，之后就要开始减量运用，只有那些高利润率的煤炭企业能够生存。而山西煤企的利润率显然不足以应付市场长期萎缩的局面，更不要说化解历史债务，所以煤价上涨反而会导致山西基层缺煤。
过去几十年乃至过去的100年中，中国工业的主要动力来源都是煤炭，而山西又是最主要的煤炭生产省份。为什么在中国变成世界第一工业大国的同时，山西经济没有跟上全国的发展呢？
能源经济不能只看产量，更要看生产模式和积累的资金流向。如果只看产量，从50年代到2010年，山西一直是中国第一大煤炭生产省，最近十年虽然山西逐渐被内蒙古超过去，但是也频繁反超。到了去年，全国38亿吨的原煤产量，山西和内蒙各占了10亿吨，陕西占了七亿吨，其他省份都是零头，的确山西是中国最主要的能源基地之一。顺便我再提醒大家一下，现在产煤前十大省份没有一个在东北。但是最近几年，内蒙和陕西的经济发展都比山西要好，鄂尔多斯、榆林这些主要煤炭产区的经济数据很漂亮，甚至在部分领域接近了山西最发达的城市——省会太原。
大家都挖煤，唯独山西赚钱少，原因是山西的产煤效率已经远远落后于内蒙和陕西了。网上可以找到这三个省的统计年鉴，2017年山西采矿业就业人口133万，考虑到山西的煤矿比例，保守估计山西也有100万的煤矿劳动力。当年山西开采原煤折合6.3亿吨标准煤，平均每人每年最多生产600吨标准煤。同样是2017年，陕西省的采矿业就业人口43万，但是陕西还有发达的石油天然气行业，以及金堆城钼矿，估计全省的煤矿劳动力也就是30万出头，而当年陕西开采原煤折合了4.04亿吨标准煤，陕西煤炭行业每人每年生产煤炭肯定超过了1000吨，甚至可能是山西的两倍。至于说内蒙古的人均产煤数据，拿出个零头就能压死山西。2017年内蒙只有13.9万采矿劳动力，其中煤矿工人差不多10万，而当年内蒙生产了5亿吨标准煤，人均5000吨，就算是把13.9万人都算到煤矿，人均也超过了3500吨。
山西、陕西、内蒙是邻居，矿工的收入水平应该不会差别太大，但是人均生产率差了几倍甚至是十倍，这意味着仅仅是劳动力开支一项，就能吃光山西煤业的大部分利润，将来煤炭需求下降的时候，最先停产的肯定是山西煤矿，而哪怕中国将来只需要10亿吨煤，回到1990年的水平，内蒙古的大多数煤矿也会保持生产。
所以山西的煤炭产业不仅当下经营压力大，将来也看不到多少翻世的希望。
那为什么三个省的煤矿生产率会差别这么大呢？
主要是自然条件和开发先后顺序的差别。山西虽然煤炭储量丰富，但是矿脉分散在全省几乎每个市县，开采形式以地下矿井为主，所以生产运输都消耗了大量人力。山西的煤矿开发比较早，经过上百年的高强度开采，比较容易开采的浅层煤矿大部分已经开完了，只能继续挖洞，开采更深的矿脉，进一步增加了人力和材料成本。
内蒙、陕西的煤矿大多数产能来自于90年代和21世纪新开发的一大批特大整装煤田，其中最大的神府-东胜煤区是露天煤矿，掀掉地表一层土，下面就是几十米深的成片煤田，单位开采费用可以压到很低，限制这些露天煤矿赚钱的主要瓶颈不是生产，而是怎么把煤运出去。
20世纪90年代以前，国内基础建设还很落后，蒙西、陕北地区根本没有铁路，公路条件也很差，靠当时的老解放、东风卡车运煤到东部主要消费区，光是运输费用可能就要亏本，而山西自己有纵横的铁路，距离东部平原也比较近，汽车翻过太行山，跑一二百公里就能进入华北平原的人口密集区，东部的煤矿距离海岸线只有300公里，所以当时山西是中国最主要的煤炭产区，赚了一些钱。
90年代以后国家开始大规模投资运煤专线，收益大投资也大，所以首先要给内蒙和陕北的整装大煤田提供重载铁路。经过几十年的建设，现在西北主要煤区都有了通畅的外运铁路线，能够发挥自己的成本优势，掌握了煤炭定价权。而山西省的矿产相对分散，全面修重载铁路，不一定划算，还是依靠公路来搞物流，被国家发改委称为“以油越煤”，放大了成本劣势。
我举一个国际上的例子。如果只看储量，委内瑞拉和沙特的石油不相上下，但从开采成本来看，沙特挖一桶油只需要一二十美元，委内瑞拉可能需要五六十美元，所以两国的经济天差地别，油价下跌的时候，沙特可能只是少赚一点钱，但是委内瑞拉就会吃不上饭。这个规律在煤炭市场也适用。山西煤矿的生产和运输成本都比临省明显要高，所以只能在高煤价时代赚一点小钱，遇到煤价低谷还要为了保就业忍受亏损，这些问题积累到今天，就是山西煤炭行业的现状。
到了2019年，山西省终于提出重点煤矿全部借助铁路专用线、出省煤炭都用铁路的目标，这个时候距离中国开始向后煤炭经济转型只有一年多时间了，所以山西未来不能指望煤炭作为绝对的经济发展支柱。
重载铁路让陕西、内蒙的煤炭发挥了竞争优势，压制了山西煤炭的利润。但是督工你刚才也说了，在中国修运煤专线之前，山西连续几十年都占据了中国煤炭产量冠军，为什么在这个阶段没有积累下建设资金呢？
山西煤炭产业优势最大的年代不是计划经济时代，而是1980年到2000年。前面我们提到，过去因为缺乏重载铁路，所以陕西和内蒙的煤炭开发不出来，其实这个规律一度也适合于山西和东部平原区的关系。建国前几十年，隔了一道太行山，山西的煤炭运输成本也不算低，东部省份宁愿就地找质量不高的小煤层来开采。在苏联援助的一五计划物资到达之前，山西煤炭产量比不上河北，更比不上辽宁，经过国家重点投资，山西才有了较大的煤炭产量。
1979年山西煤炭产量第一次爬上了1亿吨，同一年，河北也生产了5800万吨。现在缺煤的东北，当时辽宁和黑龙江各产了4000多万吨，山西还并没有决定性的产业优势。
但是随着汽车运输能力提高，太行山西面的小煤矿也有了经济价值，山西逐渐占据了中国煤炭生产的中心地位。1988年山西生产了2.5亿吨煤，河北、辽宁、黑龙江加起来也只有1、7亿吨，再加上南方产煤最多的四川省，还是不如山西一个省的产星。这才是山西煤炭优势最大的年代。之后山西用20年时间制造了山西煤老板的土豪形象。1998年我读大学的时候，要是谁自称山西来的，总会有人开玩笑问家里有没有矿。
但是在这个阶段煤炭的利润留在山西的比例并不高，因为山西在地理上被山脉切割的太厉害了。在地形图上来看，山西被山脉切分成五六个地理单元，最主要的汾河流域，以灵石县为界分成了晋中和晋南两块平原。至于说东南的长治盆地，中北部的忻定盆地，北部的大同盆地，吕梁山隔出去的黄河谷地，太华山隔开的阳泉地区，几乎每个地理单元都是一个相对独立的文化区。这些半独立的文化区，除了晋中和忻州之外，其他地理单元和省外中心城市的联系都非常紧密。比如说晋南的临汾地区一向亲近西安，东南的长治地区对着河南郑州、洛阳，东部的阳泉几乎是石家庄的郊区，北部的大同更是自成一体和京津形成了经济配合。
过去黄河上架桥比较麻烦，各个离心地区还不得不找太原来沟通，等到黄河上架起了几十座大桥，省会就只是一个行政中心了。
最近几年，除了条件特殊的河北、山东之外，大多数省份都采取了强省会的发展策略，努力把省会打造成一个能够提供高端服务业和金融业的大城市，避免资金和人口向外省流动。比如说2020年西安市GDP占了全省38%，加上逐渐和西安一体化的咸阳，几乎占了全省一半。而太原市只占了全省GDP的23%，证明山西各地区的离心趋势是很强，所以在山西煤炭优势最大的年代，煤老板的消费和投资有相当比例投向了省外的大城市，这让外省人看到了山西煤矿的财力，但同时也意味着煤炭利润没有转化为山西本省的投资，山西普通人间接分享到的煤炭财富打了很大的折扣。等到内蒙和陕北的煤炭建设起来，夺走了煤炭定价权，山西煤炭产业的主要功能就从赚钱转向了保就业。
2021年是自从中国有发电厂以来第一个煤电装机容量低于50%的年份，希望山西能够清醒的认识到煤炭经济未来，也能够看清自己煤炭生产成本高的现实劣势，不要把一切希望都寄托给煤炭经济。
对新技术保持开放但谨慎的态度，避免再出一个魏则西事件，影响真正有效的技术推广
11月23日，浙江卫健委官方网站宣布，国家药监局批准了CAR-T细胞治疗产品。细胞治疗方案已不存在临床转化的问题，应当作为药品通过药监部门审批后进入临床应用。有网友质疑说，魏则西事件之后国家已经全面叫停了体细胞临床应用，现在推出来的CAR-T细胞治疗是不是把之前禁止的无效治疗方案又放出来了呢？
国家最新批准的CAR-T细胞治疗产品和2016年魏则西接受的治疗方式区别很大。在魏则西事件中，武警二院宣称使用了来自于斯坦福大学的第三代细胞疗法，这个比较正式的名字是DC-CIK疗法，DC是树突细胞，CIK是细胞因子诱导的杀伤细胞，一种新型的免疫活性细胞。DC-CIK疗法的思路是，让树突细胞给CIK细胞带路攻击癌细胞。
但这种疗法的临床实验几乎全部失败，早就为美国癌症治疗领域抛弃了，只有一个治疗前列腺癌的方案通过了FDA审查上市，但是价格昂贵，疗效欠佳，制药公司直接破产了。
从2010年到2016年，论证DC-CIK疗法有效性的论文和实验几乎全部来自于国内，缺少大部分临床证明效果。重头论文或者来自于典型的莆田系医院，比如说第三军医大学重庆新桥医院，或者是来自于莆田系关系密切的公立医院，比如说海口市人民医院，还有一群灌水论文的各省市肿瘤医院，论文和实验的真实性都值得怀疑。
魏则西事件爆发之后，2016年5月4日，国家卫计委全面叫停了体系胞临床应用，等于否认了这些论文的结论。随后，中央军委后勤保障部卫生局，武警部队后勤部卫生局和卫计委联合调查了武警二院，处理了十个负责人，武警二院的两名主要领导撤职，地方上两人涉嫌了违法犯罪，移交公安，DC-CIK疗法彻底翻车。
但是与其同时，中国还有更不靠谱的所谓细胞疗法在广泛应用，这也严重打击了细胞疗法的声誉。今年四月份，北医三院的张煜医生在知乎发表了文章《肿瘤治疗黑幕》引爆了全网舆论。他的其他观点暂且不提，这里我只介绍一个细节，上海交大新华附属医院的副主任医师陆巍被张煜点名，说他给一名胃癌患者推荐了NK-T疗法，俗成第二代细胞疗法，这比魏则西遇到的DC-CIK疗法更落后。
今年9月8日，张煜医生继续发文，揭露骗子公司甚至没有给患者注射NK细胞药物，而是用含有维生素c的生理盐水冒充了nk细胞，欺骗患者，国家卫健委和上海卫健委随后调查，认定治疗原则基本符合规范，涉事医生陆巍被警告，暂停职业六个月，罚款3万元，主要理由是“未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案。”而涉事企业上海嘉慷生物工程公司，为取得医疗机构职业许可证擅自执业，没收违法所得15万，罚款150万。这个处理力度比魏则西事件低了太多，张煜到现在还在抗议。
总的来看，往好的理解，过去几年在中国推广的各种细胞疗法，是大胆尝试了效果不明显治疗方案。恶意一点说就是一部分医生找到了没有明显负作用的高价收费理由，无论当事人最后处理是轻还是重，都影响了“细胞免疫疗法”在中国的公众印象。
但是细胞免疫疗法是一个很大的概念，利用不同的免疫细胞来治疗癌症，技术路线之间的差异可能比炒菜和煮方便面之间的差异还要大。以往用第二代、第三代的说法来描述不同的细胞免疫疗法，是一种错误的俗称，最多只能说明各种技术的出现时间，不能说明细胞免疫疗法真正明确的技术观点。DC-CIK疗法或者NK-T疗法的技术光环被滥用，并不能直接证明新的细胞免疫疗法也是谋财害命。
这次国家药研局批准的CAR-T细胞疗法全称是嵌合抗原受体t细胞疗法，从患者的血液中提出t细胞，经过基因编辑改造，表面上会生成嵌合抗原受体的结构，简称CARs，再回输到患者体内，识别癌细胞，攻击癌细胞。
CAR-T细胞疗法已经得到了美国fda、欧盟药品管理局和日本厚生劳动省的批准，用于治疗一种淋巴瘤和一种白血病，已经形成了奕凯达和替沙来赛两种药。根据fd公布的临床实验结果，这两种药物有效，就是太贵。奕凯达的治疗费用37.3万美元，在101个癌症患者中，73人有所好转，52人完全缓解，替沙来赛治疗费用47.5万美元，总缓解率86%，完全缓解率66%。
但是CAR-T细胞疗法也存在安全隐患。今年10月7日一位患者接受了同种异基因公司的治疗后，所有血细胞都减少，FDA暂停了这家公司开发的全部CAR-T疗法的临床实验。
对于这种风险和效果都可以量化评估的新技术，我们不能因噎废食，而是应该允许医生在充分和患者沟通的前提下，给经济上能够承担费用的患者选用。
今年2月9日，国家卫健委答复了人大的建议，静静帮我读一下。
干细胞、免疫细胞等细胞制剂具有明显的药品属性，国家药品监管部门已经为相关制剂通过药品审批，制定配套政策。审批后可以迅速广泛应用，既有利于保障医疗质量安全，又有利于产业化高质量发展。
根据这份文件的精神，6月23日国家药监局发出了国内第一份细胞治疗类产品的准生证。复兴医药的CAR-T药、奕凯达开始上市，我认为让有钱人先替普通人试试即将成熟的新疗法，培养医药产业的生产能力，这并不是坏事。
但是就像之前几种落后的细胞免疫疗法在国内被滥用一样，最近CAR-T药物也有被过度炒作的趋势。一些自媒体在炒作CAR-T疗法的时候会说：“120万元打一针，两个月癌细胞清零。”b站也有一些保险代理人或者医药行业UP主使用类似标题。在此我要引用上海瑞金医院血液内科副主任许彭鹏的发言，连他都不敢轻易说癌细胞清零，只是说：“目前影像学疗效评估结果为‘完全缓解’，患者身体暂时没有肿瘤表现，但还需要进一步看长期的随访情况。”
希望媒体能够对新技术保持开放但谨慎的态度，避免再出一个魏则西事件，影响真正有效的技术推广。
好364期节目到此结束。周五12月12日我要参加今年的观传媒年终秀，做上午最后一场演讲，观传媒各个账号会直播。下周四12月16日晚上，我在复旦大学逸夫楼做关于新媒体的讲座，复旦大学学生会的B站账号会做直播。都欢迎各位捧场收看。同时周日的睡前消息节目照常播出，我们周日再见。
