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睡前消息241期：扩大医保目录害穷人，用非洲和科技替代印度辣椒
2021年2月26日睡前消息文字版第241期
【睡前消息241】抗癌药进医保 未必是穷人的好消息
大家好，2021年2月26日星期五，农历正月十五，欢迎收看241期睡前消息，请静静介绍新闻。
抗癌药进医保 未必是穷人的好消息
两年前有一名肺移植患者手术后感染，两次到无锡市人民医院住院，听从医生的建议花了52万元全自费购药，其中30万元用来购买锋卫灵抗生素。后来患者儿子发现这些药原来都在江苏省的医保目录上，于是向卫健委举报。再后来医生更改了用药方案，最终患者病情恶化去世，患者儿子把医院告上了法庭，要求医院赔偿自费购药的可报销部分44万。媒体把这起案件称为以医保起诉医院第一案。督工你怎么评价医院的做法？
这是常见的医保目录“最后一公里”难题。被列入医保目录的高档药医院自己没有库存或者不许报销，要求患者自费医药外购买，尤其是白蛋白、创新药、抗癌药这些非常贵的类型，院外自费购买几乎成了许多医院的惯例。这个医院的做法很难说合法，但是也很难说违法，法院的判决可能不仅仅要考虑法律，还要考虑整个国家的医保政策。
之前的217期睡前消息、226期睡前消息节目我们都提到了国产PD-1抗癌药物大幅度降价的消息。再之前2017年和2018年在人社部和国家医保局的推动下，已经有35种抗癌药纳入了医保药品目录乙类范围，一度让很多买不起药的癌症患者看到了希望。
但是实际的政策落地需要有足够的医保额度支持，在前面提到的那个无锡病人家属起诉之前，还有很多人遇到了类似的问题。比如说黑龙江省是医保资金最紧张的地方，大庆市的刘女士父亲2018年确诊了肺癌，到了2020年4月脑转移，医生建议吃靶向药阿来替尼。之前的2020年1月阿来替尼已经纳入了医保，但是在本市医保不能落地，所以它依然是全额自费。
又比如说黑龙江省牡丹江市的魏女士，母亲2019年11月被确诊为乳腺癌，使用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合双靶治疗。2020年初帕妥珠单抗列入了国家医保乙类药的目录，但是牡丹江市普通市民依然不能报销，每次住院都需要全额自付。黑龙江省市两级医保局给他们作出了回应，承认前面提到的这种药已经被列入了省的医保目录。但是医保局同时解释，医保是属地化管理，每个地区都有自己的医保政策，有时候不能做到完全的统一，就算纳入了当地的市医保，每个医院也有自己的管理方式。
再往南到了河北省，医保资金的压力比黑龙江小了一点，很多昂贵的药物进入了医保，也给报销，但前提是住院。比如说河北保定的肺动脉高压患者王先生打听到，2020年初国家医保局首次将四种肺动脉高压药纳入了医保目录，但是只有住院才给报销，门诊还是要自费。可是肺动脉高压的很多病友已经失去了活动能力，根本没有办法奔波住院，如果非得住院报销，这不仅增加了患者的负担，还会占用紧张的住院资源。
对于这种管理方式，医院方面的解释是医保资金有限，而住院病人病情较重，所以不报销门诊用药，只给住院病人报销。
还有一些药已经进入了医保，门诊也能供应，但是县城和农村就很难买到。比如说河南省原阳县的王先生就在媒体上反映，治疗帕金森病的雷沙吉兰在省医保里面，但是优先供应城市医院，自己作为农村贫困户几乎买不到。黑龙江省桦川县的张先生也反映，每次必须买雷沙吉兰，那就要去佳木斯市的定点医院。
2019年1月央视《经济半小时》栏目报道，家住贵阳的王先生患有肺癌，需要靶向药克唑替尼，每盒5万块，这个药纳入医保目录以后，理论上说每个月自付药费不到5000块，但是贵阳的任何医院都买不到克唑替尼。网上有一个“与癌共舞”论坛，截止到2018年12月中旬，网络调查显示，54.9%的患者买不到医保抗癌药，53.4%的患者透露医院已经明确表示不进医保抗癌药。
既然药品已经纳入了国家医保目录，那为什么医院不进货呢？
药品列入医保目录和医保能报销的确没有必然联系，国家有明文规定，医院不得以医保额度用完为理由拒收病人。大多数医院文件中也看不到“医保控费”这个4个字，但是医保资金是有限的，客观上地方政府必须控制每个医院中划掉的医保基金份额，如果份额快用完了，少收病人、减少医疗服务，这都是一些医院默认的做法。
前面提到的无锡张培爽案，医院和药店就指出，锋卫灵等药品虽然属于医保目录，但是不在医院备案目录内，医保目录对白蛋白等药品有使用规定，张家的情况不符合限定标准，只能自费。
医保基金不够用和医保目录快速扩张有直接关系。2017年发布的中国肿瘤患者服务升级研究报告显示，部分高价药物进入医保以后明显受到医保总额控费的压力，需要在处方上进行限制。《柳叶刀》2016年在中国做了一项实证研究，肺癌、胃癌等六种常见癌症的人均年治疗费用大约是6.8万，但是当年中国居民人均可支配收入才2.4万，这笔钱只能通过占用其他居民的医保费额来筹集。
2019年我国城乡居民医保的人均筹资标准提高到每年最低520元，而一种抗癌药进入医保一个月就有几千甚至上万元的用药量，一年下来十几万，可能相当于二百多个城乡居民的标准。如果当地居民年轻人多、老人少，这还可以把暂时身体好的年轻人医保资金转移给年纪大的病人，但如果老人比例高，必然要控制癌症病人的实际报销额度，否则没有钱买常见病的药，医院也就开不下去了。
另外，长期以来中国有一个“以药养医”的问题，客观上医生的合法收入不高，不足以把高水平的医生留在公立医院，所以大多数医院的潜规则都默许医生拿药品提成，导致医生开大处方、多开药。为了解决这个问题，国家已经提出了药占比的控制指标，要求降低药品费用占医院总经费的比例。2015年原国家卫纪委《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出到2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%左右，只有中药饮片可以超出这30%。在实践中，医院必然把目标分解给各个科室，开药多了就要扣奖金。
抗癌靶向药是最贵的药物之一，往往会导致医院一开药就超标。广东省某个医院的肿瘤科专家开靶向药物过多，导致科主任医师月奖金只扣到每个月18元，医生和护士只剩下12元。所以为了满足指标，医院不愿意进高价医保药，医生也不愿意开高价医保药。
另外，国家对付“以药养医”的问题还有一个操作就是取消药品加成。之前国家允许医院在实际构架的基础上增加不超过15%的药品价格作为本单位的利润，采购价格越高，医院的药费收益也就越高。在这种情况下，医院是愿意进高价抗癌药的。但是取消药品加成以后，公立医院不允许在药品上赚钱。而高价抗癌药不仅占用资金，冷藏成本也高，所以医院没有动力进高价药，就算在医保目录里边也不进。
开始提到的无锡张家案例，主治医生多次开出处方，让他们去医院门诊大楼一层的康达药店拿药，这家康达药店恰恰是无锡市人民医院全资所有的一个企业。医院开设市场化的自费药房，首先可以规避药占比的限制，其次可以赚钱，缓解资金压力，因为药品外购是不受加价限制的。这个问题地方政府也意识到了，不能让“药占比”带来这些问题，所以不断给政策打补丁。
2019年苏州市曾经出台一个政策，要求在医保目录内的药品，除了政策允许或者患者自愿之外，医院不得要求患者持处方到院外的药店购买。但是患者自己并不懂医学，所谓患者自愿是一个完全没有办法定义的概念。所以这个规定可能会导致另一个方面的问题，就是医院拒绝一切的外购药物，就算患者买得起也不接受，因此耽误病情。
每一个政策出台都可能会带来新的麻烦，那我们到底需要什么样的医保改革方案？
我一直说医疗消费和其他消费有根本性区别，大多数消费随着消费数量增长，消费欲望是下降的，比如说买了一辆汽车，买第二辆需求就减弱了。但是医疗不一样，成功的医疗消费会延长患者的寿命，让他在几年十几年以后产生更强的医疗消费需求。从这个角度说，医疗消费的性质更类似于毒品，毕竟每个人对寿命都会上瘾。这意味着医保资金永远没有够花的说法，必然要在某些方面有所取舍。人道主义当然是我们要考虑的问题，但是人道主义必须服从于经济规律，否则拖垮了经济，人道主义也必然退化到兽性。
具体到癌症药品的问题，我国现在平均每天1万人确诊癌症，而且以中晚期患者居多。北京市确诊肺癌患者80%以上都是中晚期，临终之前花掉的钱往往要超过之前几十年花掉的所有的医疗费用。
个人花钱救自己的命当然是合法的，但是从国家层面来说，必须考虑医保的可持续性。医保的钱首先应该用来保证工作年龄人口的健康，降低妇女的生育成本，这样将来才有更多的人交税、缴医保，避免医保资金耗尽。从这个角度说，无论医保目录是不是扩大，抗癌药，尤其是晚期抗癌药都必然会受限制。
既然结果差不多，我个人是反对随便扩大医保目录的。因为在医保基金没有明显增加的前提下，扩大目录就等于把用药的权利交给医院和医保部门，由少数人来决定药品的实际分配，决定谁可以用医保来购买抗癌药，这必然会导致医保基金向特权人群倾斜，向这些有钱自己买药的人倾斜。前面提到的几个例子都是偏远落后地区的穷人反而买不到医保药物，这还不如市场化卖药，让中产以上的家庭都自己出钱，国家和社会再给穷人一些现金补贴，尽量缓解他们的压力。
现在很多医疗卫生界的人士也从人道主义的角度出发，反对靶向药进入医保。其中一个理由就是一旦抗癌药进入国家医保，慈善机构的援助项目就会停止。比如说最近两轮医保改革，把35种抗癌药加入了医保目录，这35种药物过去有22种药是被纳入赠药的慈善项目的，穷人可以向慈善机构、向制药公司申请低价买药。而制药公司考虑到穷人无论如何买不起自己的药，也会拿出一些药送给他们，落个好名声。但是一旦药品被纳入医保目录，医药公司就认为穷人有了医保支持，可以掏钱买我的药，从此变成了潜在客户了，所以会叫停赠药活动。现在前面提到的22个药品的赠药活动已经全部停止，医保目录扩大反而给穷人带来了痛苦。
在电影《我不是药神》里，主角曾经感慨过一句话，“命就是钱”。医疗产业作为社会化大生产的一个环节，必然要服从整体的经济规律。从马克思主义的角度说，经济的核心环节是生产，是投资方式。如果一个制度只考虑人道主义，不考虑如何扩大医保基金的来源，不考虑如何让制药的机构赚到钱，长期看来一定运行不下去。
过去第123期睡前消息节目，我提到徐州卖医院问题的时候说拿出一两个医院搞市场化医疗是合理的，如果不能在市场化服务和福利化服务之间画出清晰的界限，坚持要用财政去补贴应该市场化的部分，我宁可政府卖掉医院，也不希望政府拖垮医保。
当时这个说法引发了很大的争议，现在政府扩大医保目录的结果再次证明，虚假的善意还不如清晰的市场化。如果我们的社会暂时做不到大幅度加税来补贴医保基金，在老龄化的大背景下，我反对随便扩大医保目录，宁可明码标价卖药，从中产以上的社会赚钱，多少也能给穷人一点补贴。
用非洲和科技替代印度辣椒
南宁海关缉私局2月1日通报，荆州市中级人民法院审判了4个走私进口辣椒团伙，总案值1.2亿。督工，辣椒是比较便宜的蔬菜，中国蔬菜产量全世界最大，我们为什么需要从印度走私辣椒呢？
中国人的蔬菜生产能力已经超过世界其他国家之和了，辣椒产量也增加很快，但是中国人吃辣的需求增长更快，不得不靠外国辣椒来满足味觉。
中国人吃辣椒的历史不算长，辣椒到明末才传入中国。最先使用辣椒的是比较贫穷的贵州居民以及其他的西南少数民族，在食盐专卖制度下食盐太贵，山区的穷人用辣椒给缺盐的食品增加味道，比较富裕的平原地区吃辣就比较少了。直到19世纪，成都附近川菜的腊味都不算多。
鸦片战争以后，中国人口开始在全国范围内大规模流动。一方面贫困山区的人口外出打工比较多，把吃辣的习惯传播到全国各地。另一方面流动人口主要是年轻人喜欢比较刺激的口味。所以整个中国都开始习惯吃辣椒。2017年的调查显示，全国的中餐厅里川菜占了35%，第二名浙菜只有18%，以辣味为鲜明特色的现代川菜已经成为中国人的第一选择。
为了满足中国人的吃辣需求，中国人种的辣椒不断增加。2000年中国全年辣椒总产量965万吨，到了2019年翻了一番，接近二千万吨，比整个云南省的粮食产量还多，全世界一半的鲜辣椒都是中国农民种出来的。
但是新鲜辣椒主要是用来直接做菜，中国人的其他调味品、酱料这都需要干辣椒。2019年全球干辣椒产量425万吨，中国只占32万吨，比例远远不如鲜辣椒，所以我们还需要进口国外的干辣椒作为补充。2017年我国从印度进口6000多吨辣椒干，到了2018年是二万多吨，2019年已经突破了15万吨。
那印度的干辣椒相比国产辣椒有什么优势？
辣椒生长需要足够的温度，而且辣椒既不耐旱也不耐涝，只有足够干爽而且水源充足的环境才能够出产好辣椒。印度东南部有个安得拉邦，这个邦的沿海地区高温多雨，降水充足，非常适合种辣椒，所以这个邦提供了印度85%的辣椒，安得拉邦的贡土尔辣椒交易市场是亚洲最大的辣椒交易市场。2019年印度干辣椒产量174万吨，占了全世界四成，是中国的五倍。
因为气候和品种原因，印度辣椒含水量低、杂质少、霉变率低、色泽鲜艳，更重要的是和国内的辣椒相比，印度的辣椒干辣度更高。辣椒有一个国际衡量标准，就是用糖水稀释辣椒，稀释到尝不出辣味，加糖水的倍数就是辣椒的辣度。我们进口最多的辣椒干品种s17，国内叫印度小椒，辣度达到了8到9万，相当于国内三樱椒的3到4倍。这么辣的辣椒虽然不适合直接入口，但是很适合用来做火锅底料，所以哪怕我国的遵义被称为世界辣椒之都，也要从印度进口辣椒，整个西南火锅地区进口的就更多了。
据不完全统计，四川、贵州、云南、湖南、湖北、陕西、甘肃中西部7个省市的辣椒消耗量占了全国总消耗量的60%，这其中包括很多印度辣椒。为了这些地区的辣椒物流，2017年中国开通了西部陆海新通道，印度辣椒通过海运先抵达广西的钦州港，再搭乘铁路班列抵达重庆。所以印度辣椒进口数量快速上升。2020年12月18日重庆还成立了印度辣椒交易中心，主要经营前面提到的s17干辣椒，给整个西部供货。
这么大的需求量，一定会有人走私逃避关税。我国海关规定印度干辣椒征收10%的关税和10%的增值税，但如果是越南辣椒就不收税。很多人因此把印度辣椒运到越南，甚至从印度转口新加坡再到越南掩盖原产地，然后从广西、云南进来。还有人干脆直接绕过海关进口印度辣椒。2019年武汉海关破获了全国最大的辣椒走私案，案值1.35亿，比这一次新闻的案值还要高，当时走私的就是绕路越南的印度辣椒。以后海关要严打印度辣椒了。
中国和印度最近关系比较紧张，去年印度还拒绝加入中国和东盟组建的rcep自贸区。如果以后我们决定不进口印度辣椒，那有什么办法来保证火锅底料的味道呢？
从气候和耕地面积来看，中国想快速增加干辣椒产量比较难。也许将来普及了室内农场用人工光源和人工气候可以满足国内的辣椒需求，在这之前我们还可以到其他热带地区开发辣椒供应商，比如说非洲。
卢旺达境内山地和高原很多，温和凉爽又不太缺水，很适合种辣椒。当地盛产一款叫哈瓦那的辣椒，辣度10万到35万，而且有独特的果香。但是因为这款辣椒太辣了，缺乏销售路径，所以没有形成辣椒主产区。2018年一个叫赫尔曼的卢旺达人在中科院获得了博士学位，带着妻子回国创业，2019年他和中国电商合作，开始种辣椒，给中国供应辣椒酱。这个案例如果做成了，可以找更多的非洲国家推广。
不过除了引进海外辣椒之外，国内辣椒种植技术也有提高余地。辣椒的种植是劳动密集型产业，需要人工采摘。2019年时代周报指出，国内辣椒产业的隐患是辣椒种植人员的老龄化问题，同时一些传统的老产区因为防范措施不到位，比较容易受到虫害疾病，影响母产量。
睡前消息节目曾经关注过国内茶叶机械化采摘的话题，希望辣椒也能早日实现机械化生产。
好，241期睡前消息到此结束，感谢各位收看。上一期睡前消息的评论区有观众提醒我们，这个241期正好赶上日本226兵变85周年，我请左手王同学给大家画了个历史小故事，欢迎大家转载。我们周日再见。
