危险性和风险评估
至此，本章论及了心理失常者、刑事法庭、警察、监狱和拘留所。在多数情形下，法庭和其他刑事司法体系都会考虑这些心理失常者对社会是否具有危险性。
人身危险性的概念已经遍及刑法，甚至在民法中也有所体现。对危险行为做界定是立法部门、法院和临床医生面临的一个挑战。州政府和法院都认为可能引起人身伤害的行为是危险行为，但涉及财产损失和心理伤害的行为是否属于危险行为引起了分歧。举例来说，
因为跟踪对被害人造成的心理伤害—被害人可能屡屡被跟踪、被偷拍、不断接到骚扰电话和短信、垃圾邮件等进而形成心理伤害。一些法庭明确裁定，这类跟踪骚扰行为会造成无法弥补的心理创伤。他们总结说，“心理创伤与人的身体健康或安全受到威胁和人身伤害是等同的”（Developments in the Law，1974，p．1237）。对心理伤害的界定促使许多州都 通过了“跟踪骚扰法”，宣布屡次跟踪或骚扰他人并引发恐惧者可被指控刑事犯罪。
然而公平地说，一提到危险性，人们最容易联想到暴力行为。被控暴力犯罪的被告有时会被法庭拒绝假释，因为他们具有危险性，而且暴力犯也经常被判处长期监禁甚至死刑，以防止他们变本加厉的犯罪行为。被控的暴力犯罪者是否有假释的机会取决于其是否有危险性。
上述有关危险性的判决实际上隐含了一种信念，即个体的暴力行为是可以预测的。虽然临床医生自信可以做到这一点，但多数人还是对此持审慎的态度。从20世纪90年代开始，与“危险性预测”相比，研究文献和专业文献越来越喜欢使用“风险评估”这个术语。对风险评估的研究表明，与直接预测个体是否会实施暴力行为相比，临床医生和研究者擅长对特定个体或团体实施不良行为的可能性做评估。简言之，我们又回到术语的变化上了。
关于是否有这种能力预测危险性（尤其是暴力行为）的争论由来已久。这并不意外，尤其是在引起公众高度关注的犯罪案件中。2007年4月，弗吉尼亚理工大学发生了一起校园枪击案，凶手是赵承熙，他曾接受心理治疗并有暴力周期性发作史。2008年，吉维里·翁（Jiverly Voong）又杀害了12人，他曾去过纽约州宾厄姆顿的一家移民中心（该机构向移民提供适应美国生活的帮助）。凡是认识他的人都说“并不吃惊”，因为凶手是一个比较内向孤僻的人，对自己的生活现状不满，还抱怨人们嘲笑他的英文能力。不过，上述特点也可以描述很多比较宅的、在社交上不太喜欢亲近的人。
如今，在很多社交媒体和黑色互联网网站上随处可见有些人不用有任何内疚感地利用匿名方式公开威胁或发泄愤怒。在很多案件中，包括大规模的滥杀案件，凶手已经通过社交媒体给出了信号，扬言准备实施暴力行为。问题是还有很多人也在做类似的扬言，只是他们没有采取行动。虽然建议大家在遇到可疑言论或行为威胁信息时向警方报告，但在某些特定的情形下，只有精神卫生专业工作者被要求这样做。
塔拉索夫被杀案
这桩发生在30多年前的案件至今仍能引起临床医生的不小反响。一名年轻的女性塔迪亚娜·塔拉索夫（Tatiana Tarasoff）被刺身亡，凶手名叫普罗森吉特·波达尔（Prosenjit
Poddar），他在加州大学伯克利分校的门诊接受治疗时曾告诉医生，他在舞会上认识了一个女人，自此头脑中就开始出现伤害甚至杀死她的幻想。医生听说他想买一把枪之后就愈发担心。当波达尔中断治疗后，医生就给警方写了一封信，请求警方协助将此人送往精神治疗机构。当时警方对这件事做了调查，约见并警告波达尔远离那名女子，但并没有对他实施监禁，因为监禁违反加利福尼亚州的新民事拘留法。命案发生后，死者家属起诉了学校门诊部，指控心理医生渎职，没有警告死者或其家人。
毫无疑问，所有临床医生对塔拉索夫的案件都熟知，这个案件直接引发了医生的警告义务，即医生必须向病人可能实施不良行为的第三方提出警告。加州最高法院率先规定：如果医生确定患者对第三方具有严重危险性，有义务警告第三方（Tarasoff v.Regents，1974）。2年后，对于塔拉索夫诉校务委员会一案（Tarasoff v．Regents，1976），法庭重新宣布，医生对潜在被害人有保护义务，医生不必直接警告该人，但必须采取措施保护其免受伤害。加州法庭判罚后，其他许多州立法院都以法庭决议或颁布法令的形式采用了与塔拉索夫案相似的条例。21世纪初期，半数州立法院都采取了这个方式（Quattrocchi＆ Schopp，2005），但仍有2个州立法院明确表示不采纳（DeMatteo，2005）。对于是否有法定的警告或保护义务，许多执业医生将塔拉索夫案件的本质诠释为一种执业标准，认为医生有职业义务采取某些措施，保护可以确认的潜在被害人（例如，Litwack＆Schlesinger，1999）。对此问题，一些州的相关法律包含的规定较为宽泛，比如，即便是从患者亲属口中得知的有关危险性消息，医生也有保护潜在被害人的义务。但在其他州，医生的义务无非就是达到普通的照护标准，能胜任工作，或者仅限于在有非常明确的潜在被害人时才履行保护义务(Quattrocchi& Schopp,2005)。
现今，如上所述，心理学文献已使用“风险评估”代替“危险性预测”。临床医生们主张，最多可以根据大样本数据的研究，分析与个体有关的因素，在此基础上提供个体实施危险行为的可能性（请回忆一下之前我们对民事违法的精神病人做麦克阿瑟风险评估研究时所做的论述）。不管用哪个术语，对个体暴力犯罪的可能性做评估或预测的尝试都是可行的，但是在塔拉索夫案后，临床医生应该怎么做呢？毕竟他们的职业规范要求遵守保密原则。
那么，有暴力行为史且在言行上有伤害他人企图的人就一定是危险分子吗？这点不能确定。一个犯了系列杀人、恶意伤害或强奸罪行，而且有证据表明正计划着再次犯罪的人肯定是危险者。即便如此，临床医生也习惯用概率描述，比如称这类人有“高风险”。然而，如果没有暴力行为和威胁伤害他人的历史，情况就很难说了。同样，如果一个人在很久以前有过暴力行为，但目前没有任何迹象说明他会再犯，这种情况也很复杂，对于谁是而谁不是“危险者”，临床医生们也将很难达成共识。因此，在预测攻击性行为的可能性时，通用的做法就是调查一系列“风险因素”。风险评估可能是整个司法心理学领域最复杂也最具争议的话题（Borum，1996）。许多研究者和学者（例如，Heilbrun et al．，2009；Steadman et al．，1993）认为它是世界范围内刑事和民事案件中最重要的问题。在风险评估时，临床医生会使用各种工具。我们也将了解到，其中一类工具有精细的评分标准和赋值计分，甚至只看卷宗就能完成评估，省去了面对面的访谈（尽管通常并不建议省去此环节）；另外一类工具更侧重面对面访谈过程，像访谈提纲一样协助医生完成结构化的临床诊断。
暴力风险因素及评估
近50年来，学者们一直围绕着基于统计学的风险评估法和基于主观观察与经验的非结构化临床诊断法的各自利弊争论不休（Douglas＆Ogoff，2003；McGowan，Horn，＆
Mellott，2011；Meehl，1954；Melton et al．，2007），这场争论也被称为“统计和临床之争”， 临床法通常会输掉。例如，有研究（Vitacco et al．，2012）表明，临床工作者依靠非结构化的临床诊断，在对暴力的三次预测中，有两次是失败的。
自20世纪90年代后期，学者和临床工作者一直在讨论结构化专业诊断（SPJ），有时也被称为结构化临床诊断，这是将临床和精算方法相结合的方式。结构化临床诊断建议临床工作者根据既定的项目对个体是否会有暴力行为进行预测（Douglas et al．，2014）。收集判定的资料，包括用于评估的风险因素和保护性因素。临床工作者确定这些因素的权重，考虑个体在特定情况下做出暴力行为的可能性，并提出预防暴力行为的建议。结构化专业诊断在本质上显然有些主观，但其支持者认为，这远远优于非结构化临床诊断，与单独的精算评估相比，它可能是一个更好的选择（Douglas et al．，2014）。
精算评估方法是一个包含风险因素和需要因素的汇编（例如，暴力史、年龄、犯罪记录、发病早期的反社会行为等）。虽然精算评估法被广泛使用，但也存在缺点，可能被过度使用。此外，精算评估法应当由接受过心理测量理论培训的临床工作者使用（Heilbrun，Marczyk，＆De Matteo，2002）。精算评估法的主要优点是减少了主观性，或者说临床的诊断是建立在预感和过去经验的基础之上的，因为有效的精算评估工具中的风险因素是需要客观测量的。表8.3列出了非结构化临床法、结构化专业诊断法和精算评估法的缺点。
表8.3
三种主要的风险评估方法的缺点非结构化临床法
·高度主观
·基于临床经验，临床工作者可能对某一类型的犯罪行为了解得不多
·不清楚应当考虑哪些因素
·很少得到实证文献的支持结构化专业诊断法
·比较新的方法，与精算评估法相比，得到的研究相对较少
·鼓励临床工作者推断在哪种条件下会引发暴力
·仍然存在主观性 精算评估法
·关注少数的风险因素，可能忽略其他的因素
·根据特定的人群（如男性）制订测量工具，这一工具无法推广到其他人群（如女性）
·关于暴力风险的定义存在局限性，不能解决持续性、严重性和频率问题
·临床工作者不能使用它进行专业诊断，对风险因素的重要性给予不同的权重
风险评估方法的发展经历过四代（Campbell，French，＆Gendreau，2009）。第一代主 要使用非结构化临床诊断，基本没有统计方法介入；第二代开始使用相对标准化的方法，主要采用静态变量，如年龄、性别、犯罪史等；第三代，研发人员将罪犯的“犯罪需要”引入综合考虑之中，即能够识别出可有针对性的治疗因素，换句话说，识别出这种需要，他们就可以降低相关的犯罪风险，例如，是反社会态度还是物质滥用等；第四代方法更切合治疗和康复过程的需要，和第三代类似，第四代也能同时识别静态和动态的风险因素与需要，除此之外，还可以将它们融入风险管理和治疗干预措施选择的整个过程中（参见Campbell
et al.,2009)。
对各代评估方法（尤其是最新一代）信度和效度的研究正在进行中。这些评估方法是
否对男性、女性有同等的效度是文献中经常提到的问题。另外，总的来说，使用统计工具进行评估的方式较主观临床诊断更优。最近的一项元分析（Egisdóttir et a1．，2006）发现，采用精确的风险预测比临床诊断优17个百分点。不过，很多精神卫生从业者出于多种原因一直不愿放弃精算评估法。因此，一个基于结构化专业诊断的独特评估方法诞生了，它“是一种具备潜在合理性、避免了经验为主的风险评估方法，该方法没有精算评估法和非结构化临床诊断的明显缺陷”（Heilbrun et al．，2009，p．336；见表8.4）。
表8.4
精算和结构化专业诊断评估的代表性工具精算风险评估的代表性工具
暴力风险分类（COVR，Monahan et al．．2005）
等级服务水平量表-修订版（LSI-R，Andrews＆Bonta，1995） 安大略省家庭暴力风险评估工具（ODARA，Hilton et al．，2008） 性犯罪者风险评估指南（SORAG，Quinsey et al．．2006） 结构化专业诊断的代表性工具
青春期性犯罪再犯风险评估（ERASOR，Worling＆Curwen，2001）
历史-临床-风险管理20条-II（HCR-20-I．Webster，Douglas．Eaves＆ Hart．1997） 配偶暴力风险评估指南（SARA，Kropp et al．，1998）
青少年暴力风险结构化评估（SAVRY，Borum et al．．2006）
必须强调的是，虽然我们在本章讨论了风险评估，但风险评估并不限于评估心理失常者的暴力风险。事实上，如表8.4所示，多数的风险评估工具主要用来评估一般人群和未成年人（如青春期少年、家庭暴力者和性犯罪人）的暴力犯罪风险。表中列出的评估工具只有暴力危险分类（COVR）用于对精神疾病患者的暴力风险评估。在此再次强调，虽然本章的内容是讨论心理失常与犯罪，但有精神疾病的群体并不具有高犯罪风险。事实上，我们讨论的风险评估并不局限于精神疾病患者。必须再三强调，患精神疾病的群体并不是危险的群体。总之，对个体未来行为最好的预测指标就是看其过去的行为，但将来也并不一定会重复过去的行为。而对犯罪行为最好的预测指标就是个体是否有犯罪史，过去有过暴力行为意味着未来也可能做出暴力行为。不管是否有精神疾病，犯罪史都是预测是否可能再犯的最好方式（Bonta，Law，＆Hanson，1998）。不过，仍是那句话，人是会变化的。另外，无论在何种情形下，行为发生的频率越高，可预测的准确度就越高。一个人在不同场合都频繁地出现暴力行为，要比那些只是在某些特定场合才出现暴力行为的个体更好预测。
从20世纪90年代开始，研究者在识别更多暴力相关因素的能力上实现了大跨越。除了犯罪史外，最近的研究有力地指出，导致重新犯罪的风险（不仅是重新暴力犯罪）还可包括年龄、未成年时期违法和物质滥用等因素（Andrews＆Bonta，1994；Bonta et al．，1998： Gendreau，Little，＆Goggin，1996）。不过研究者们也提醒，对每一个体而言，风险因素都有独特性，没有任何一个因素能够作为预测个体暴力或严重反社会行为的必然因素。
